TEKNİK NEZARETÇİ ATAMA BELGESİ

T.C.
ENERJİ VE TABİİ KAYNAKLAR BAKANLIĞINA
(Maden İşleri Genel Müdürlüğü)

TEKNİK NEZARETÇİ ATAMA BELGESİ

RUHSATIN/SERTİFİKANIN
İli :
İlçesi :
No :
Grubu :

RUHSAT/SERTİFİKA SAHİBİNİN:
Adı ve Soyadı :
T.C. Kimlik No :
Telefon :
Vergi Dairesi ve Vergi No’su :
Harç Makbuz Tarih ve No’su :
İmza

TEKNİK NEZARETÇİNİN:
Adı ve Soyadı :
T.C. Kimlik No :
Telefon :
Diploma Tarih ve No’su :
Maden Mühendisleri Oda Sicil No :
Teknik Nezaretçilik Yaptığı Diğer
Sahaların Adedi ve Numaraları :

Sigorta Sicil No’su :
Vergi Dairesi ve Vergi No’su :

Yazışma Adresi :
E-Posta :

İmza :
Maden Mühendisleri Odası Vizesi :

Yukarıda bilgileri verilen sahaya Maden Mühendisi………………………………, 3213 sayılı Maden Kanununun 31 inci maddesi gereğince teknik nezaretçi olarak tayin edilmiştir.

ONAY
…./…./….

MADEN İŞLERİ GENEL MÜDÜRÜ