TEKNİK NEZARETÇİ ATAMA BELGESİ(1A grubu)

…..VALİLİĞİ
İl Özel İdare Müdürlüğü


TEKNİK NEZARETÇİ ATAMA BELGESİ




Ruhsat İli :
Ruhsatın İlçesi :
Madenin Cinsi :
Ruhsat No :
Ruhsat Yürürlük Tarihi :

RUHSAT SAHİBİNİN:
Adı ve Soyadı :
T.C. Kimlik No :
Telefon :
Vergi Dairesi ve Vergi No’su :
e-posta :
Harç Makbuz Tarih ve No’su :
İmza

TEKNİK NEZARETÇİNİN:
Adı ve Soyadı :
T.C. Kimlik No :
Telefon :
Diploma Tarih ve No’su :
Maden Mühendisleri Oda Sicil No :
Teknik Nezaretçilik Yaptığı Diğer
Sahaların Adedi, İli ve Numaraları :

Sigorta Sicil No’su :
Vergi Dairesi ve Vergi No’su :

Yazışma Adresi :
e-posta :

İmza :
Maden Mühendisleri Odası Vizesi :

Yukarıda bilgileri verilen sahaya Maden Mühendisi……………………………., 3213 sayılı Maden Kanununun 31 inci maddesi gereğince teknik nezaretçi olarak tayin edilmiştir.


ONAY
…./…./200

VALİ